در اين بيمه نامه، هزينه هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري و حوادث احتمالي و ساير پوشش هاي اضافي مانند انواع هزینه های پاراکلینیکی، زایمان، نازائی، دارو و ویزیت، دندانپزشکی ، ناهنجاربی های جنین، خدمات آزمایشگاهی و.... طبق شرايط  قرارداد بیمه نامه پرداخت میگردد. بيمه شدگان شامل کارکنان شاغل در سازمان ها، شرکت ها و افراد تحت تکفل آنان شامل همسر، فرزندان و والدين مي باشند که با معرفي بيمه گذار تحت پوشش قرار گرفته و مي توانند از مزاياي اين بيمه نامه استفاده نمايند.

1. امکان دریافت خدمات آنلاین از مراکز طرف قرارداد بیمه آسیا بدون پرداخت وجه و فقط با ارائه کارت ملی بیمه شده بصورت شبانه روزی
2. تنوع و گستردگی مراکز درمانی طرف قرارداد در سراسر کشور اعم از بیمارستان ها، مراکز تصویر برداری، آزمایشگاه ها و کلینیک ها و... بمنظور دسترسی آسان به خدمات
3. حضور هفتگی کارشناس شرکت نمایندگی بیمه پیام رسانان ارامش در محل سازمان یا شرکت بیمه گذار جهت جمع آوری اسناد و مدارک هزینه و تکمیل آنها بر ای پرداخت سریع تر 
4. آمادگی تمام وقت کارشناس نمایندگی جهت راهنمائی و حل مشکل مراجعین آنلاین

گروه بیمه شدگان عبارتند از :

کلیه کارکنان بیمه گذار اعم از کارکنان رسمی، پیمانی، یا قراردادی به عنوان بیمه شده اصلی و افراد تحت تکفل آنان

1. بیمه گذار موظف است طی حداکثر یک ماه از تاریخ شروع قراداد بیمه اسامی کارکنان و افراد تحت تکفل آنها را جهت اخذ پوشش به شرکت بیمه کتبا اعلام نماید.
2. حداقل پنجاه درصد از کارکنان بیمه گذار باید به طور همزمان تحت  پوشش بیمه قرار گیرند
3. ارائه پوشش به افراد تبعی 2 و 3 بیمه شده اصلی به تشخیص بیمه گر بلا مانع است 
4. ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه ها (از قبیل اصناف، اتحادیه ها، تعاونی ها و انجمن ها) به این شرط مجاز است که بیمه گذار پرداخت حق بیمه سالیانه را تضمین کند و بیش از پنجاه درصد اعضای گروه به طور همزمان بیمه شوند.

• |تعریف بیماری :

وضعیت جسمی یا روانی غیر طبیعی به تشخیص پزشک که موجب اختلال در عملکرد طبیعی و جهاز مختلف بدن گردد.

• |تعریف حادثه :

حادثه رویدادیست که دارای سه  مشخصه  است اول اینکه بصورت ناگهانی ودوم اینکه ناشی از یک عامل بیرونی و سوم اینکه  بدون خواست و اراده  بیمه شده اتفاق بیفتد و منجر به جرح،نقص عضو ، از کارافتادگی و یافوت بیمه شده گردد.

   هزینـه های درمـانی قابل پرداخـت در بیمـه تکمــیلی :    

• تامين هزينه اعمال جراحي و بستري در بيمارستان و مراکز جراحي محدود (Day Care  )در اثر حادثه يا بيماري، آنژيوگرافي قلب، انواع سنگ شکن، ديسک ستون فقرات، هزينه هاي شيمي درماني، راديوتراپي و گامانايف.

توضیح : DAY CARE به اعمال جراحی گفته میشود که نیازمند مراقبت کمتر از یک شبانه و روز باشد

• هزینه همراه بیمه شدگان بستری در بیمارستان که سن بیمار کمتر از 10 سال یا بیشتر از 70 سال باشد.    

• هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی ، درمانی طبق دستور پزشک معالج   

ب : پوشش های اضافی بیمه تکمیلی

  اضافه کردن تعدادی از پوشش های زیر یا همه آنها با پرداخت حق بیمه اضافی به پوشش های اصلی امکان پذیر است :

1. افزایش سقف تعهدات برای هر بیمه شده تا دو برابر سقف تعهدات پوشش های اصلی برای شیمی درمانی ،رادیو تراپی ،اعمال جراحی مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک وستون فقرات ،گامانایف، پیوند ریه ،پیوند کبد ،پیوند کلیه ،پیوند مغز استخوان و آنژیو پلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز .

2. جبران هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین (حداکثر تا سقف 50% تعهدات اصلی )

3. هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط IUI_ ZIFT_ GIFT_ IVF _ میکرو اینجکشن (مشروط به خرید پوشش زایمان و حداکثر معادل پوشش زایمان )

1. جبران هزینه انواع گراف ها مانند رادیوگرافی ، آنژیوگرافی، آنژیوگرافی عروق محیطی ،آنژیوگرافی چشم، سونوگرافی، ماموگرافی و انواع اسکن، ام آر آی، پزشکی هسته ای (شامل اسکن هسته ای و درمان رادیو ایزوتوپ)، دانسیتومتری ،در مجموع حداکثر تا 20 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده 
2. جبران هزینه انواع آندوسکوپی، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی ،شامل انواع الکتروکاردیوگرافی، انواع اکوکاردیوگرافی ،انواع هولترمانیتورینگ، تست ورزش، آنالیز پیس میکر،EECP، تیلت تست ،خدمات تشخیصی تنفسی شامل (اسپیرومتری و PFT )، خدمات تشخیصی الکترومیلوگرافی و هدایت عصبی (EMG NCV )، الکتروانسفالوگرافی (EEG) ، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه) ، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم مانند اپتومتری، پریمتری،بیومتری و پنتاکم ، شنوایی سنجی (انواع رادیو متری ) در مجموع حداکثر تا 20% تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده
3. جبران هزینه انواع خدمات آزمایش های تشخیصی پزشکی شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، تست های آلرژیک در مجموع حداکثر تا 10 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده
4. جبران هزینه تست های غربالگری جنین شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین در مجموع حداکثر تا 10 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده
5. جبران هزینه فیزیوتراپی (PT) ، گفتار درمانی (ST) ،کاردرمانی (OT) ، در مجموع حداکثر تا 10 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده
6. جبران هزینه های بستری جهت درمان بیماری های روان پریشی تا 50% سقف تعهد پوشش های اصلی سالیانه مندرج در بند یک تعهدات اصلی
7. جبران هزینه های ویزیت ،دارو (بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفا مازاد بر سهم بیمه گر اول ) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف 5 درصد تعهد پایه سالیانه
8. جبران هزینه های سرپایی یا بستری مربوط به خدمات دندانپزشکی شامل دندانپزشکی، ایمپلنت ، دست دندان ، ارتودنسی و جراحی لثه حداکثر تا 15 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده
9. جبران هزینه مربوط به خرید عینک طبی یا لنز تماسی طبی با تجویز چشم پزشک و یا اپتومتریست حداکثر تا 2 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده
10. جبران هزینه جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی ، دوربینی ، آستیگمات یا مجموع قدرمطلق نقص بینایی هر چشم 3 دیوپتر یا بیشتر باشد ، حداکثر تا 15 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر چشم بیمه شده
11. جبران هزینه مربوط به خرید سمعک حداکثر تا 10 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده
12. جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی ،گچ گیری ،ختنه ،بخیه ،کرایوتراپی ،اکیزیون لیپوم ،بیوپسی ،تخلیه کیست و لیزر درمانی حداکثر تا 10 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده
13. هزینه تهیه اروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر مورد نیاز باشد حداکثر تا 2 درصد سقف تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده 
14. جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن حداکثر به میزان تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده

تبصره : سندیکای بیمه گران ایران فهرست و تعرفه قیمت انواع اروتز را سالیانه تنظیم و ابلاغ می کند .

سهم بيمه شده يا بيمه گذار از خسارت ارزيابي شده كه ميزان آن در قرارداد بیمه تعین تعيين ميشود.

بطور متعارف فرانشیز   یا سهم  بیمار  از هزینه های  درمانی در این این بیمه نامه 30% است ولی  کاهش آن تا 10%با  پرداخت حق بیمه  بیشتر  امکان پذیر  است .

هزینه بیمه تکمیلی :

هزینه بیمه تکمیلی درمان یاحق  بیمه ای که سالیانه بابت بیمه درمان بایستی به شرکت بیمه  پرداخت کنید بستگی  به چندین  فاکتور دارد که مهمترین آنها  عبارتند از : 
1..سقف  تعهدات پوشش های اصلی قرارداد 
2..تعداد و سقف پوشش های اضافی قرارداد 
3..تعداد نفرات گروه  بیمه ای 
4..فرانشیز  قرارداد

دوره  انتظار در بیمه تکمیلی 

طبق آئین نامه شماره ۹۹ مصوب شورای عالی بیمه، دوره انتظار  دوره اي است كه از ابتداي پوشش بيمه اي بيمه شده تا مدت معيني ادامه دارد، جبران خسارت هاي درماني كه در اين دوره رخ دهد، از شمول تعهدات بيمه گر خارج است.
دوره انتظار استفاده از پوشش زایمان ۹ ماه است.و برای بعضی از بیماریهای مزمن حدود 3 ماه ولی با این حال چنانچه بیمه شده سابقه پیوسته پوشش درمان تکمیلی داشته باشد، دوره انتظار اعمال نخواهد شد.البته دوره انتظاردر قراردادهای  با تعداد  زیاد  بیمه  شده معمولا کاهش داده میشود یا اصلا برای گروه های بالای 1000 نفر اعمال نمیگردد 

 هزينه هاي اين موارد از شمول تعهدات بيمه گر خارج است :

1- اعمال جراحي كه به منظور زيبايي انجام مي شود، مگراينكه ناشي از وقوع حادث دره طي مدت بيمه باشد .

2- عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تائيد پزشك معتمد بيمه گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد .

3- سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج .

4- ترك اعتياد . 

5- خودكشي و اعمال مجرمانه بيمه شده .

6- حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله وآتشفشان .

7- جنگ ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام ، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي وعمليات خرابكارانه بنا به تائيد مقامات ذي صلاح .

8- فعل وانفعالات هسته اي .

9- هزينه اتاق خصوصي مگر د ر موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تائيد پزشك معتمد بيمه گر .

10- هزينه همراه بيماران بين 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج وتائيد پزشك معتمد بيمه گر .

11- جنون .

12- جراحي لثه .

13- لوازم بهداشتي وآرايشي كه جنبه دارويي ندارد . مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر .

-14جراحي فك مگرآنكه به علت وجود تومور ويا وقوع حادثه تحت پوشش باشد .

15 - هزينه هاي مربوط به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي .

16 - رفع عيوب انكساري چشم درمواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر درجه نزديك بيني ، دوربيني ، آستيگمات يا جمع قدرمطلق نقص يبينا ي هر چشم (درجه نزديك بيني يا دوربيني به اضافه نصف آستيگمات) كمتراز 3 ديوپتر باشد .

17-كليه هزينه هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و تعرفه درماني آن از سوي وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشكي تدوين و اعلام نگرديده است .

تبصره : موارد استثناي مندرج در بندهاي ، ،9 ،7 ،6 ،10، 12و 14 اين ماده با پرداخت حق بيمه اضافي ، قابل بيمه شدن است

خرید بیمه تکمیلی بیمه آسیا 

________________________________________________________
ایمیل :  Asia53029@gmail.com
موبایل : 09121011498
تلفن: 6-02188610374
ادرس : jتهران میدان ونک خیابان ملاصدرا خیابان شیراز شمالی پلاک 180 واحد7 

___________________________________________________________________________________